＝　ご注文者さま　＝

    ■ ご注文者（必須）

    ■ ふりがな

    ■ メールアドレス（必須）

    ■ 電話番号（必須）

    ■ 郵便番号

    ■ 都道府県

    ■ 住所（必須）

    ■ 住所以降の建物・マンションや部屋番号など

    ■ 送り先が注文者と異なる場合は、住所・氏名・電話番号を書いてください

    ＝　商品の内容　＝

    ■ ご希望のイラスト
    （A4サイズのみです）19,000円

    ■ お支払い方法

    ■ 詩の内容と作品の写真確認

    ■ 希望のお届け日（◯日◯〜◯時指定、◯◯日まで、平日18時以降、など）
    指定できる時間は、午前中、12〜14時、14〜16時、16〜18時、18〜20時、19〜21時、20〜21時です。

    ■ 携帯番号（メール未受信対策としてsmsをお送りします・希望の方のみ書いてください）

    ★ 額の色希望
    ■ 額の色

    ■ ラッピング

    ＝　制作内容　＝

    ■ 作品タイトル（必須）
    （お名前、社名・店名、○○式・祝○○、ありがとう・感謝など）
    ※祝〜式は式を省略します

    ■ 作品サブタイトル（タイトル以外の言葉・日付など）

    ■ 希望のデザイン

    ■ お名前のふりがなと色（必須）
    （例：まさお（緑）けいこ（オレンジ）、色のおまかせできます）
    ※10文字目から1文字につき＋500円必要になります

    ■ ふりがなのタイプ

    ■ その他、詩の最後に送り主や日付などが入ります

    ■ 贈られる方とのご関係や贈り物をされる理由など（必須）
    （例：両親、金婚のお祝い。伝えたいことなどを書いてください）

    ■ ご要望など

    ＝　特典など　＝

    ■ 宣伝特典キーホルダー
    ご依頼いただいた作品と書き下ろし館をSNSなどで紹介してくださる方限定です。
    希望の方は、下の名前とふりがなを書いてください。

    ■ バースデーポストカード（おまけです、希望の方は入力してください）

    ＝　アンケート　＝

    ■ このサイトを知った理由を教えてください（任意）

    ■ 年代（任意）

    PAGE TOP