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■ ご希望の商品
A4サイズ　10,000円B4サイズ　13,000円A3サイズ　18,000円2Lサイズ　8,000円オリジナル額（小・マットなし）14,000円オリジナル額（小・マット加工）17,000円オリジナル額（大・マットなし）16,000円オリジナル額（大・マット加工）19,000円木製プレート（24×27cm）13,000円木製プレート（24×33cm）15,000円その他

■ 似顔絵の人数
似顔絵なし（追加料金なし）１名（+5,000円）２名（+5,000円）３名（＋7,000円）４名（＋9,000円）５名（＋11,000円）６名（＋13,000円）それ以上

■ お支払い方法
クレジットカード銀行振込商品代引き（＋500円）来館お渡しその他

■ 希望のお届け日（◯日◯〜◯時指定、◯◯日まで、平日18時以降、など）
指定できる時間は、午前中、12〜14時、14〜16時、16〜18時、18〜20時、19〜21時、20〜21時です。

■ 携帯番号（メール未受信対策としてsmsをお送りします・希望の方のみ書いてください）

★ 額の色希望
木製プレートは額なしです

■ A4、B4、A3、2Lはこちら（2Lはナチュラルなし）
ーーおまかせナチュラルホワイトブラウン

■ オリジナル額はこちらから
ーーおまかせナチュラルホワイトマットブラウンピンクゴールドパールグリーン

■ マットの色（オリジナル額のマット加工を希望の方）
ーーおまかせ赤黄色緑白青紫ピンク金銀その他

■ ラッピング
クラフトラッピングなし

■ 作品タイトル（必須）
(お名前、社名・店名など)

■ 作品サブタイトル
（タイトル以外の一言や日付など）

■ その他、詩の最後に送り主や日付などが入ります

■ 贈られる方とのご関係や贈り物をされる理由など（必須）
（例：両親、金婚のお祝い。伝えたいことなどを書いてください）

■ ご要望など

＝　特典など　＝

■ 宣伝特典キーホルダー
ご依頼いただいた作品と書き下ろし館をSNSなどで紹介してくださる方限定です。
希望の方は、下の名前とふりがなを書いてください。

■ バースデーポストカード（おまけです、希望の方は入力してください）
--1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 --1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日2日526日27日28日29日30日31日

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