＝　ご注文者さま　＝

■ ご注文者（必須）

■ ふりがな

■ メールアドレス（必須）

■ 電話番号（必須）

■ 郵便番号（必須）

■ 都道府県
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

■ 住所（必須）

■ 住所以降の建物・マンションや部屋番号など

■ 送り先が注文者と異なる場合は、住所・氏名・電話番号を書いてください

■ ご希望の商品
A4サイズ　10,000円B4サイズ　13,000円A3サイズ　18,000円2Lサイズ　8,000円オリジナル額（小・マットなし）14,000円オリジナル額（小・マット加工）17,000円オリジナル額（大・マットなし）16,000円オリジナル額（大・マット加工）19,000円木製プレート（24×27cm）13,000円木製プレート（24×33cm）15,000円その他

■ 似顔絵の人数
似顔絵なし（追加料金なし）１名（+5,000円）２名（+5,000円）３名（＋7,000円）４名（＋9,000円）５名（＋11,000円）６名（＋13,000円）それ以上

■ お支払い方法
クレジットカード銀行振込商品代引き（＋500円）来館お渡しその他

■ 希望のお届け日（◯日◯〜◯時指定、◯◯日まで、平日18時以降、など）
指定できる時間は、午前中、12〜14時、14〜16時、16〜18時、18〜20時、19〜21時、20〜21時です。

■ 携帯番号（メール未受信対策としてsmsをお送りします・希望の方のみ書いてください）

★ 額の色希望
木製プレートは額なしです

■ A4、B4、A3、2Lはこちら（2Lはナチュラルなし）
ーーおまかせナチュラルホワイトブラウン

■ オリジナル額はこちらから
ーーおまかせナチュラルホワイトマットブラウンピンクゴールドパールグリーン

■ マットの色（オリジナル額のマット加工を希望の方）
ーーおまかせ赤黄色緑白青紫ピンク金銀その他

■ ラッピング
クラフトラッピングなし

■ 作品タイトル（必須）
(お名前、社名・店名など)

■ 作品サブタイトル
（タイトル以外の一言や日付など）

■ その他、詩の最後に送り主や日付などが入ります

■ 贈られる方とのご関係や贈り物をされる理由など（必須）
（例：両親、金婚のお祝い。伝えたいことなどを書いてください）

■ ご要望など

＝　特典など　＝

■ 宣伝特典キーホルダー
ご依頼いただいた作品と書き下ろし館をSNSなどで紹介してくださる方限定です。
希望の方は、下の名前とふりがなを書いてください。

■ バースデーポストカード（おまけです、希望の方は入力してください）
--1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 --1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日2日526日27日28日29日30日31日

＝　アンケート　＝

■ このサイトを知った理由を教えてください（任意）

■ 年代（任意）
未回答10代20代30代40代50代60代それ以外