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■ 送り先が注文者と異なる場合は、住所・氏名・電話番号を書いてください
■ ご希望の商品 A4サイズ 10,000円B4サイズ 13,000円A3サイズ 18,000円オリジナル額（小・マットなし）14,000円オリジナル額（小・マット加工）17,000円オリジナル額（大・マットなし）16,000円オリジナル額（大・マット加工）19,000円木製プレート（24×27cm）13,000円木製プレート（24×33cm）15,000円その他
■ 似顔絵の人数 似顔絵なし（追加料金なし）１名（+5,000円）２名（+5,000円）３名（＋7,000円）４名（＋9,000円）５名（＋11,000円）６名（＋13,000円）それ以上
■ お支払い方法 Visa/Masterカード銀行振込商品代引き（＋500円）来店お渡しその他
■ 希望のお届け日（◯日◯〜◯時指定、◯◯日まで、平日18時以降、など） 指定できる時間は、午前中、12〜14時、14〜16時、16〜18時、18〜20時、19〜21時、20〜21時です。
■ 携帯番号（メール未受信対策としてsmsをお送りします・希望の方のみ書いてください）
★ 額の色希望 木製プレートは額なしです
■ A4、B4、A3 ーーおまかせナチュラルホワイトブラウン
■ オリジナル額はこちらから ーーおまかせナチュラルホワイトマットブラウンピンクゴールドパールグリーン
■ マットの色（オリジナル額のマット加工を希望の方） ーーおまかせ赤黄色緑白青紫ピンク金銀その他
■ ラッピング クラフトラッピングなし
■ 作品タイトル（必須） (お名前、社名・店名など)
■ 作品サブタイトル （タイトル以外の一言や日付など）
■ その他、詩の最後に送り主や日付などが入ります
■ 贈られる方とのご関係や贈り物をされる理由など（必須） （例：両親、金婚のお祝い。伝えたいことなどを書いてください）
■ ご要望など
＝ 特典など ＝
■ 宣伝特典キーホルダー ご依頼いただいた作品と書き下ろし館をSNSなどで紹介してくださる方限定です。 希望の方は、下の名前とふりがなを書いてください。
■ バースデーポストカード（おまけです、希望の方は入力してください） --1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 --1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日2日526日27日28日29日30日31日
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